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迷雾背后：烟草减害的持续挑战

Harry Shapiro

英国的在线药物信息非政府组织（NGO）DrugWise 的主任，他同时也是《全球烟草减害状况报告》的首席作者。

GFN Experts Warn: Misinformation is Killing Smokers — 哈里·沙皮罗（Harry Shapiro）｜图源: Taco Tuinstra

我刚从在华沙举行的第12届全球尼古丁论坛（GFN）会议回来。我第一次参加还是在2015年，那时我刚进入烟草减害（THR）领域，此前三十多年一直在英国的非政府组织中，专注于毒品和艾滋的减害工作——这是我至今仍深耕的领域。

我之所以踏入THR，是因为当年论坛的创始人，杰瑞·斯廷姆森教授（Gerry Stimson）和帕迪·科斯托尔（Paddy Costall）邀请了我。他们是我在毒品和艾滋减害工作中多年的同行，也意识到，毒品、艾滋和烟草减害背后的理念是相通的：它们都植根于1948年世界卫生组织在其宪章中提出的“人人享有健康权”的理念。换句话说，无论一个人是否从事高风险行为——吸毒、同性性行为或吸烟——公共卫生的使命都是不抛弃、不放弃每一个人，努力改善乃至挽救生命。

我原以为毒品政策已经够分裂够极端了，没想到自己错了。当我深入了解THR时，才发现国际烟草控制领域简直如同火山口般炽热，充斥着价值判断强烈的卫生狂热者，他们用虚假信息、宣传机器乃至公然谎言，妖魔化THR。

更令人痛心的是，过去十年里，我亲眼目睹了许多经验丰富、正直严谨的烟草研究者、医生和公共卫生倡导者，仅仅因为支持使用更安全的尼古丁产品实现THR，就面临职业生涯被摧毁的风险。他们被禁止在相关会议上发言，甚至连参会资格都被剥夺。THR会议被取消或中断，相关人士遭遇有组织的抹黑攻势。我并不相信阴谋论，但说这是“血淋淋的取消文化”，一点也不过分。

与此同时，大量反THR的论文持续进入学术期刊，即便这些研究在方法上存在严重缺陷，或其结论完全与研究结果脱节。这暴露出同行评审机制不是失灵就是被操纵，或者两者兼有。那么问题出在哪里？一个关键词是“颠覆”。

几十年来，由跨国烟草公司销售的卷烟一直主导全球烟草消费。然而在2000年代初，第一款商业可行的电子烟诞生了——不是出自烟草巨头之手，而是由一位因父亲死于肺癌而决心戒烟的中国化学家发明的。正如许多技术革新一样，一开始是小型初创企业领先，烟草巨头随后才通过研发或并购努力追赶。虽然如今他们在某些领域已有所作为，但在电子烟市场中，小企业仍是主角。

但这项看似平凡的创新在医学、公共卫生和学术界所引发的全球震荡，堪称地震级别。原本的世界是非分明：白大褂和听诊器是“好人”，西装革履叼着雪茄的是“坏蛋”。

然而，从上世纪70年代起，部分烟草研究者就提出一个突破性观点：吸烟对健康的最大危害并非尼古丁，而是吸入烟草燃烧所产生的烟雾。换句话说，如果尼古丁可以从卷烟中剥离出来，人们便可以以更安全的方式摄入尼古丁。当时，市面上还没有大规模的安全替代品——直到有了电子烟。

当烟草业巨头开始涉足这些新产品时，那些在上世纪八九十年代参与“反烟战争”的个人和组织看到了“新战线”。过去几十年烟草行业的恶行历历在目，我们怎能再相信他们？这个质疑当然合理，但当越来越多来自权威机构的独立证据表明，这些产品确实更安全时，问题就变了。

经济学家凯恩斯曾说：“当事实改变时，我也改变观点。你呢？”国际烟草研究界的回答却是：加倍否认证据，攻击支持者。

医学与公共卫生领域的系统性抵触早已根深蒂固。许多烟草研究者的职业生涯乃至研究资金，都是建立在打击吸烟相关死亡和疾病的基础上的。如今“尼古丁可以更安全地使用”这一想法，挑战了他们几十年来所受的教育与信念，激起了排他性的集体思维，以维护既有正统地位。

与此同时，公共卫生的角色也日益边缘化。大量吸烟者是通过口耳相传和新产品的出现而自发转向更安全替代品的。日本在引入加热烟草产品后，过去五年卷烟销量下降了50%——这是任何公共卫生干预都未能实现的成果。瑞典通过推广“鼻烟”（snus），成为欧盟男性肺癌率最低的国家。

《烟草控制框架公约》（FCTC）中提到了“减害”理念，但并未给予定义，同时规定各缔约方有义务关注未来科学技术发展。这个条款正是世卫组织官员当年加入的——那时电子烟还未出现——他们意识到烟草格局可能会改变，FCTC也应灵活应对。然而现实是，后来的变化完全违背了公共健康的初衷。

FCTC第5.3条合理地建议各国在与烟草行业打交道时应保持公开透明。但后续出台的《5.3条实施指南》却被武器化，变成了彻底禁止与烟草行业接触的铁律。这正是全球尼古丁论坛（GFN）的可贵之处——它是一个欢迎所有利益相关方的安全空间，包括行业代表，谁都不被排除在外。THR的反对者也始终被邀请参会，但他们从不出现，而是躲在5.3条的“道德高地”后，拒绝正面辩论。不幸的是，越来越多曾经参与研究的学者如今也被其所在机构“劝退”——令人震惊。

烟草减害的故事，是一个关于抗拒、误导、利益冲突与现实挑战的故事。这也是一个与尼古丁行业息息相关的故事。尽管他们有商业利益，但也正是他们与一场至关重要却极具争议的公共卫生运动相交汇的地方。

科学，已不再足够

许多THR倡导者本身来自科学或医学领域，他们之所以投身此事，是因为大量证据表明：更安全的尼古丁产品，其风险远低于可燃卷烟。然而，在主流公共卫生领域，这些专家的声音常被边缘化，甚至遭到敌视。

“每次我提出电子烟作为减害工具的研究证据时，不是被怀疑就是被攻击，”新西兰烟草研究员玛丽娃·格洛弗（Marewa Glover）博士说，“仿佛只有通过制药公司渠道的减害，才算是合法的。”

确实，传统的尼古丁替代疗法（NRT），如口香糖、贴片、含片，几十年来一直受到制度性支持。而那些由消费者驱动的新兴产品——如电子烟与加热烟草制品（HTP）——却遭遇重重阻碍，尽管这些产品在帮助戒烟方面往往更有效。2022年科克伦回顾指出，电子烟在帮助戒烟方面的效果优于传统NRT，但这一结论始终难以进入主流舆论。

根深蒂固的公共卫生正统思维

公共卫生领域面临的一个核心挑战是——将尼古丁使用等同于烟草使用，进而等同于危害的主流叙事。举例来说，许多医生至今仍认为尼古丁会致癌；大量健康从业者和吸烟者仍然相信电子烟的危害和甚至超过传统卷烟。

“公共卫生中那种绝对主义，在应对传染病时或许有效，但在应对像吸烟这种长期行为习惯问题时却非常不适用。” 长期THR倡导者、前英国“无烟行动”（ASH UK）负责人克莱夫·贝茨（Clive Bates）如是说。“如果你不说‘你就必须戒掉’，你就会被视为在鼓励吸烟。”

这种绝对主义也体现在政策层面。像澳大利亚和印度这样的国家采取了强硬的反电子烟立场，全面禁止消费类尼古丁产品，却仍在合法销售卷烟。

即便在一向对THR相对友好的英国，尽管英格兰公共卫生部（Public Health England）等官方机构明确支持电子烟，但在地方层面，媒体混乱的信息和政治气候的变化仍然造成了执行层面的严重混乱。政府发起了“以电子烟换烟”计划，甚至在监狱中允许使用电子烟，但与此同时，许多初学者入门常用的一次性电子烟却被禁售。

媒体误导与道德恐慌

对THR倡导者而言，媒体在塑造公众认知方面的误导，可能是最令人沮丧的挑战之一。诸如“爆米花肺”或美国“EVALI肺损伤事件”之类的头条新闻——后者实际上是由非法THC产品引起，而非市售尼古丁电子烟——对减害产品的声誉造成了长期负面影响。时至今日，仍有消费者走进电子烟店，问“这个会不会烂肺”。因为这类报道恰好强化了公众原有的恐惧，自然更容易被接受。

即便事后更正了报道，损害已经造成。媒体追逐耸动标题，而公众对“相对风险”的理解却越来越模糊。对于那些曾多次尝试戒烟失败，最终靠电子烟成功戒烟的前吸烟者而言，这种舆论环境，简直就是一种人格侮辱。

当然，我们也不能把所有责任都推给媒体。媒体只能报道它们被告知的信息。是的，它们会去寻找“爆米花肺”的个案，或者挖掘每天吸电子烟的青少年，但这些信息很大一部分其实来自于上述所提的缺陷研究，或者是一些自诩权威的医学和公共卫生组织——其中最显著的，莫过于世界卫生组织（WHO）。在过去十年里，WHO不断发布关于THR的系统性误导信息，试图推动各国制定强硬的反减害政策。

法规敌意

在许多国家，THR倡导者还面临一个更现实的障碍：监管机构普遍将减害视为“威胁”，而不是“解方”。严苛的广告禁令、口味禁令和高额税收，设置了种种门槛——而最需要这些产品的人，往往正是低收入人群与边缘化人群，他们的吸烟率远高于普通成年人。

“口味禁令扼杀了转变的可能，”心脏病专家兼THR研究员康斯坦丁诺斯·法萨利诺斯博士（Dr. Konstantinos Farsalinos）说，“成年人也喜欢口味。剥夺它们，就等于剥夺了让电子烟成为卷烟替代品的吸引力。”

这一观点也得到了消费者组织的强烈支持。他们认为，这类政策不仅无效，反而带来实质性伤害。以美国为例，美国食品药品监督管理局（FDA）至今只批准了极少数电子烟产品上市，导致市面上充斥着未经监管的灰色市场产品。这种乱象反过来加深了公众对电子烟“危险”的看法。

房间里的大象：与烟草业的关系

即使在减害运动内部，也有一个很多人不愿触碰的敏感话题——是否可以与烟草公司合作。这让许多THR倡导者陷入两难：他们的观点或许与某些行业主张一致，但并不意味着他们是行业的附庸。

“对某些人来说，只要一种减害产品是烟草公司制造的，那它就‘罪不可赦’。” 加拿大渥太华大学健康法政策与伦理中心主任、大卫·斯威诺尔（David Sweanor）表示，“但如果我们真心关注减害，就该关注的是结果，而非出身。”

这种紧张关系，构成了THR领域的一条钢丝。一方面，烟草公司拥有将更安全替代品推广到全球的资源和渠道；但另一方面，其过去数十年的欺骗行为，已在公共卫生领域留下深深的裂痕。对那些真正独立的倡导者而言，即便只是出于信息交流或政策对话而接触行业，也可能面临严重的声誉风险。

被忽视的消费者声音

在所有利益相关者中，消费者的声音往往最容易被忽略。那些靠电子烟等更安全产品戒烟成功的前烟民，常常发现自己在公共健康的讨论中被排除在外。

“在大多数公共卫生场合，我们不是被当成被害者，就是被当成烟草的‘打手’。” 来自亚太烟草减害倡导联盟（CAPHRA）的消费者代表南希·卢卡斯（Nancy Loucas）说，“我们有亲身经历，但他们却视我们为‘不专业’。”

这种边缘化不仅令人沮丧，而且是政策失败的根源。消费者的反馈可以提供真实世界的第一手数据，说明哪些政策有效，哪些无效。忽视这些声音，只会让公共卫生继续走“自上而下”的老路，却脱离了它本应服务的对象。

坚持下去，别停步

过去百年来，围绕着这种“只是一片烟草叶裹在纸里”的普通产品，已经形成了一个全球性的金融、政治、文化、社会和科学的庞大利益体系。与之相对，烟草减害运动迄今不过发展了十余年。

在今年的GFN论坛上，我再次听到关于THR面临的关键挑战的深入探讨。但如今，整个局势正显露出一个明显的分叉点：一边是政策法规的阻碍，另一边是现实世界的进展。很多重要的THR指标正在持续向好发展——全球消费者数量不断增长，产品类型不断丰富，市场总值不断扩大，关于改善生活质量的证据也在不断积累。与此同时，不利指标正在下滑：在日本、挪威和瑞典等“标杆国家”，卷烟销量持续下降。

在美国，青少年吸烟率已降至历史最低点，而青少年电子烟使用率自2018–2019年以来也持续下滑。尽管如此，世界卫生组织在其最新全球吸烟报告中，仍声称电子烟将“使吸烟正常化”——这一说法完全缺乏事实依据。与此同时，多个国家却据此收紧管控，提出或已实施对风味产品、一次性电子烟以及尼古丁袋的禁令。

但我不禁想起电影《侏罗纪公园》中的一句台词：一位科学家试图说服杰夫·高布伦饰演的角色说，“所有恐龙都是雌性，它们无法繁殖。” 杰夫的回应是：“自然总会找到出路。”结果呢？当然是恐龙繁衍了。

同样的道理适用于烟草减害。尽管面临重重阻碍与挑战，使用更安全尼古丁产品实现减害的理念，已经不可逆转地扎根。未来几年，使用者人数还将不断增长，产品也将持续创新——希望这些产品，不论是电子烟、加热烟草、尼古丁袋，还是其他更安全的口服产品，都能做到：价格可负担、社会可接受、形式合适、获取便捷，尤其能覆盖那些因吸烟导致死亡和疾病而承受最大代价的发展中国家人群。

现在我们该何去何从？

烟草减害，毫无疑问，是当代公共卫生中最具争议、却也最重要的前沿阵地之一。对那些在虚假信息、污名化和制度性惰性中奋力前行的倡导者来说，他们的努力往往不被感激。但这是一项真正重要的工作——是可以被衡量、验证，并且刻不容缓的工作。

对正在阅读本文的尼古丁行业从业者来说，结论其实很简单：

支持这些倡导者。倾听他们的声音，从他们身上学习。

因为，你们行业的未来固然依赖于技术创新，但全球健康的未来，取决于我们是否真正把“减害”当作一个原则，而不仅仅是一个产品。

作者：哈里·沙皮罗（Harry Shapiro），英国在线药物信息机构 DrugWise 主任，全球烟草减害现状报告首席作者。

• 官网：www.drugwise.org.uk

• 全球烟草减害项目：www.gsthr.org

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